SPORCULARDA KASIK AĞRILARI
Spor sakatlıklarında kasık ağrıları en büyük problemlerden biridir. Hastanın hikayesi ve ağrının karakteristiği iyi bir şekilde analiz edilmelidir. Doğru teşhis, doğru tedavi için hayatidir. Ne kadar çabuk doğru bir tanı konulursa sporcunun sahaya dönüşü, aktivitelerine tekrar başlaması o kadar çabuk olacaktır
Kasık ağrılarının en sık sebebini kas ve tendon problemleri oluşturmakla birlikte kasık fıtıkları da sık rastlanan nedenlerden biridir. Osteitis pubiste bu bölge ağrılarında hiçte yabana atılmayacak bir sıklıkta görülmektedir. Diğer sebepler arasında stress kırıkları, bursitler, sinir sıkışmaları, infeksiyonlar ve inflâmatuar durumlar sayılabilir. Ayrıca diğer organ ve sistemlerin yansıyan ağrıları da kendini kasık bölgesinde gösterebilir.
Tedavinin başarısı doğru tanı ile mümkündür ve çok çeşitli teşhis olasılıkları göz önünde bulundurmalıdır.
KONTÜZYONLAR:
Kontakt sporlarda yumuşak doku ezilmeleri oldukça sık rastlanan bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Genellikle direkt travma sonucu görülmektedir. Rakip oyuncunun çarpması ile kasık bölgesinde ağrı ve hassasiyet olabilir. Bu bölge kas ve yumuşak doku açısından oldukça zengindir. Olayı takip eden 24 saat içide travma bölgesinde şişme görülebilir. Kalça bölgesinde kontüzyon sıklıkla sakroiliak eklem, iliak krest, büyük trokanter ve iskium’da görülür. Kontüzyona bağlı olarak bu bölgede hemobursa ve subperiostal hematom görülebilir.
Ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayenede şişlik, ekimoz, lokal hassasiyet görülmesi tanıda yardımcı olur. MR incelemesi tanıyı destekler.
Yumuşak doku ezilmelerinde ilk 48 saat RICE( Rest,Ice,Compression,Elevation) protokolüne bağlı kalınır. 3. günden itibaren kas atrofisi ve kas güçsüzlüğünü engelleyici fizik tedavi modaliteleri, eklem fleksibilitesi ve eklemin ROM’una yönelik rehabilitasyon programı verilir. Sporcu genellikle herhangi bir sekel oluşmadan aktivitelerine döner.
KAS VE TENDON SAKATLIKLARI
Kasık bölgesindeki kas ve tendon yaralanmaları özellikle futbol ve buz hokeyinde görülmekle birlikte, paten, yüksek atlama, karete, binicilik, engelli koşu ve Amerikan futbolunda da oldukça sık görülmektedir .
Sportif faaliyetler sırasında meydana gelen kas yaralanmalarından kendini kasık bölgesinde ağrı şeklinde gösteren genellikle 4 kas grubu vardır
– M.Adductor longus(%54)
– M.Rectus Abdomınus (%16) – M.Rectus Femoris (%12)
– M.İIiopsoas (%6)
– %12’lik grupta diğer bölge kasları ve tendonları oluşturmaktadır.
Brien ve arkadaşları, yapmış oldukları çalışmalarda en yaygın kasık ağrısı nedeni olarak adduktor tendiniti belirtmişlerdir (12). Kasık ağrılarının yaygın lokalizasyonu adduktor kas tendon bölgesidir (Adduktor kaslar; adduktor longus, brevis, magnus, M.pectinius ve M.gracilistir.) ve genellikle de adduktor longus kasının tendon bağlantısında strain ile kendini gösterir.
Eğer zamanında doğru bir şekilde tedavi edilmez ise problem daha da büyük ve kronik hale gelir.
Adductor longus tendinitinde tipik şikayet sabahları kasık bölgesinde ağrı ve hassasiyettir. Ağrı ve hassasiyet ısınmayla çoğu zaman azalır ve hatta bazen kaybolabilir, ancak aktivitenin sonuna doğru tekrar ortaya çıkabilir. Ağrı çoğu zaman adduktor kasın başladığı yerde lokalize olur ve aşağıya kasığa doğru yayılabilir. Ağrı, sıklıkla öksürünce, hapşırınca ya da tek ayak üzerinde durup çorap veya pantolon giyme esnasında görülür. Sporcu orta tempodaki bir düz koşuyu ağrısız koşabilir. Fakat hızı artırdığında ya da ani yön değişiklikleri yaptığında ağrısı olur. Sprint çıkışı, topa şut vurma ve kayak yapma klasik ağrı nedenleridir. Bacakları direnç karşısında birbirine yaklaştırma girişimi, (adduksiyon) ağrıyı başlatabilir, kronik vakalarda ağrıyı arttırabilir.
M. adductor longus’un parsiyel veya total rüptüründe sporcu kasıkta birdenbire bıçak saplanır gibi ani bir ağrı hisseder. Aktiviteye yeniden başlamak istediğinde ağrı tekrarlar. Şişliğe ve ekimoza yol açabilen lokalize kanama görülür. Fakat bu belirtiler yaralanma olayından bir kaç gün sonra ortaya çıkar. Eğer kas kasılmıyorsa total rüptürden şüphelenmek gerekir. Ayrıntılı anamnez, iyi bir fizik muayene tanıya yardımcı olur. Ayrıca US, MR, CT gibi tetkikler tanıyı destekleyebilir.
Tedavide sporcu kasığında ağrı hisseder hissetmez istirahate alınmalıdır. Böylece olayın daha da büyümesi engellenir. İlk 48-72 saat RICE protokolüne uygun davranılır. Erken dönemde rehabilitasyona başlanmalıdır. Artan yoğunlukta egzersiz programı önerilmelidir. 5-10 dk. bisikletle warm- up, fizik tedavi modaliteleri, self-stretching, propriyosepsiyon egzersizleri, ekstansiyon, fleksiyon, abduksiyon ve adduksiyon gibi ROM egzersizleri verilmelidir. Tam ROM yaklaşıldığında ve kuvvet geliştiğinde spor branşına özgü hareketlere geçilmelidir.
Kasık bölgesi sakatlıklarının tedavisi genellikle konservatif olmakla birlikte, tam kat yırtıklarda ve konservatif tedaviye cevap vermeyen uzamış tedavilerde ve intramuskuler hematomlarda cerrahi tedavi düşünülebilir.
OSTEOTİS PUBİS
“Osteitis pubis” pubik kemiklerin simfizis pubis ve ilgili diğer dokuları da içerecek biçimde ağrılı enflamasyonu olarak tanımlanır . Nedeni sıklıkla net olmamakla birlikte özellikle sporcularda en sık tanımlanan faktör egzersiz sırasında oluşan doğrudan veya mikro travmaya bağlıdır. Doğrudan travma hikayesi olmayan olgularda uzun süreli aşırı kullanım (overuse), en sık sebeptir.
Pubik kemiklerin eklem yaptığı simfizis pubisin ani dönüşlerde maruz kaldığı makaslama kuvvetleri en önemli mekanik etmenlerden sayılmaktadır. Yine pelvik bölge kas gruplarının ve diğer yumuşak dokuların çekme kuvvetlerinin özellikle de çekme kuvvetlerindeki dengesizliklerin bölgede oluşturduğu stres de önemli etmenlerden kabul edilir. “Osteitis pubis” ’de oluşan klinik tablo için “sporcu (athletic) osteitis pubisi”, “pubalji”, “sporcu (athletic) pubaljisi”, “simfizis pubis instabilitesi”, “kronik kasık yaralanması” ve bazıları da yanlış bir biçimde “kasık zorlanması” terimlerini sıkça sinonim olarak kullanmaktadırlar.
Sıklıkla 20-40 yaşları arasında aktif erkektir. Şikayetler sıklıkla tek taraflı başlayan, ileri vakalarda her iki tarafta da hissedilebilen kasık ağrısı ve alt karın ağrısıdır. Ağrı özellikle erken safhalarda lokalize edilmesi zor, egzersiz sonrasında daha belirginleşen ve alt ekstremitelerin yoğun sıçrama, dönüş, bacak savurma , uzun süreli/yüksek hızda koşma gibi egzersizlerinin ardından daha şiddetli hissedilen karakterdedir. Yine erken safhalarda özellikle antrenman sıklığı ve şiddetine bağlı olarak semptomsuz günler olabilir. Vaka ilerledikçe; egzersiz sırasında ağrı hissetme, ağrı şiddetinde artma, tutukluk/sertlik hissi, erken safhalardaki yakınmaların yerini alır. Özellikle rektus kaslarının pubik kollara yapıştığı bölgede alt abdominal ağrı ile, ağrının tek veya çift taraflı olarak uyluğa yayılması görülebilir. Bu evrede egzersizin ertesi günü kasık bölgesinde sabah sertliği, günlük hayatta daha önceleri olmayan öksürme ve hapşırma ile ağrı hissi, sakroiliak eklem ağrıları tabloya eşlik edebilir.
Tedavi genellikle konservatiftir. İstirahat, fizik tedavi, ultrasonografi, non-steroid antienflamatuvar ilaçlar, lokal glikokortikoid enjeksiyonu ve/veya oral glikokortikoid kullanımı, rehabilitatif egzersizler, en sık başvurulan yöntemlerdir. Konservatif tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda sakatlık mekanizmasına göre planlanan uygun tekniklerin uygulandığı cerrahi tedavi, alternatiftir. Vakaların hemen hemen tümünde kaynağı (birincil sorumlu eleman) farklı da olsa; kas, tendon, ligaman gibi yumuşak doku elemanlarının zaafına bağlı bir mekanizma sorumludur. Farklı mekanizmalar tartışılmakla beraber somut olan; vakaların önemli bir kısmının pubik instabilite ile seyrettiği ve pubik instabilite olsun olmasın, tüm olgularda pelvisle ilgili tüm yapıların işlevsel biyomekaniğinin düzeltilmesi gerekliliğidir. Dolayısı ile, ağrı izin verdiği ölçüde tedavinin erken safhalarında da uygun egzersiz programları tedavinin bir parçası olmalıdır. Egzersiz, ağrısız aktivite sağlandıktan sonra, göğüs kafesinin altından dizlere kadar diye tarif edilebilecek bölgede, gövdenin merkez (core) kas gruplarını, kalçayı da içerecek biçimde tüm uyluk kaslarını içermeli; kuvvet kazanımının yanı sıra yeterli esnekliği sağlayacak biçimde ve gelişmiş propriyosepsiyon temelinde genel denge, koordinasyonun iyileştirileceği bir programla planlanmalıdır. Bazı sporcular ve özellikle antrenörler, ağrının kontrol altında tutulabildiği vakalarda, tedavi ile birlikte yarışma programının olası maksimal antrenman düzeyinde sürdürülmesinden yanadır. Bu vakalarda kompresyon şortu denen destekleyicilerin kullanımını öneren yazarlar mevcuttur . Bu şekilde müsabakalara devam etmek bazı sporcular için tüm şartların ciddi kontrol altında tutulduğu programlarla mümkün olabilmekle birlikte kesinlikle hekim tarafından önerilebilir bir çözüm olmayıp (yazarın görüşüne göre), her an için alevlenmeler ve problemin büyüyerek iyileşme süresinin uzaması ve konservatif tedavinin yetersiz kalması riskini taşır. Tedavi süresi yayınlanmış çalışmalar arasında değişmekle birlikte erken vakaların haftalar içinde iyileşebildiği, ilerlemiş vakaların tam iyileşmesinin bir yılı aşan süreler gerektirebildiği, tam iyileşmeden spora dönülen veya yukarıda tarif edilen biçimiyle spora devam edilmesi halinde sorunun yıllarca sürdüğü bilinmektedir.
KEMİK VE EKLEM HASTALIKLARI
KALÇA KIRIKLARI:
Femur boynu ve trokanterik bölgedeki kırıklar yaşlılırda daha sık görülmekle birlikte, futbol, kayak, cimnastik ve karete gibi sporlarla uğraşan adolesanlarda ve erişkin atletlerde direkt travmaya bağlı olarak görülür.
Bacağın kısalması ve dışa doğru dönmesi femur boynu kırığı için tipiktir. Bu kırıkların hemen hepsinde tedavi cerrahidir. Ameliyat sonrası dönemde iyi bir rehabilitasyon uygulanmalıdır
AVÜLSİYON KIRIKLARI:
Periyodik büyüme dönemleri ve açık büyüme kıkırdakları nedeniyle adolesan sporcular avülsiyon(tendonun kemik parça ile birlikte kopması) yaralanmalarına maruz kalabilirler. Bu yaralanmalar doğru iyileşmez ise genç sporcuyu kronik ağrı, tekrarlayan yaralanma ve hatta deformite bekleyebilir. Genellikle 13-19 yaş arası adolesanlarda kasın beklenmedik ve patlayıcı kontraksiyonu sonucu görülür.
Tipik hikaye sprinter ya da koşucunun yarışın başında start alırken veya yarışın sonunda atak yaparken duyduğu akut ağrı ve kopma hissidir. Bir avülsiyon fraktürü ile birlikte topallama olayın ciddi olduğunu gösterir.
Avülsiyon fraktür olan hasta yaralanan tarafta şiddetli ağrıdan ve palpasyon ile hassasiyetten şikayet eder. Radyografiler genellikle tanı koymada yeterlidir. Avülsiyon fraktürlerinde tedavi genellikle konservatiftir ve sporcu 4-6 hafta sonra aktivitelerine dönebilir. Fakat radyografide apofiziyel ayrılma 8 mm’den daha fazla ise kemiğin kendiliğinden tamir olma ihtimali azdır. Nedbe dokusu ile iyileşeceğinden ömür boyu ağrılı ve problemli kalabilir.
STRES KIRIKLARI:
Sürekli tekrarlayan mikrotravmalara bağlı olarak özellikle uzun kemiklerde görülür. Kasık ağrısına en çok neden olan stress kırıkları pubic ramus ve femur boynunda görülür. Uzun mesafe koşucularında tekrarlanan, uzun süreli yük binmesi sonucu ve sert zeminde antreman yapma, uygun olmayan ekipman kullanma sonucu görülür. Uzun süreden beri kalça ve uyluk ağrısı olan aktif hastada pubic ramus stres kırığı olabilir. Kalça hareketlerinde azalma ile beraber görülen ağrıda femur boynu stres kırığını düşündürür. Femur boynundaki stres kırıkları genellikle cerrahidir. Operasyon gerektirmeyen olgularda hastanın ağrısı geçinceye kadar yükten korunarak tedavi edilmelidir. Rehabilitasyon ve spora dönüş kademeli olmalıdır. Femur boynunun yeniden şekillenmesine yeterince zaman verilmelidir. 6-8 hafta kadar koşu egzersizlerinden uzak tutulmalıdır. Rehabilitasyonda hidroterapi oldukça önemlidir .
KASIK FITIKLARI (HERNİ):
Kasık bölgesindeki ağrıların en sık nedenlerinden biri fıtıklardır. En sık inguinal herni (%80) görülmekle birlikte femoral (%10) ve abdominal (%10) hernide görülebilir (13). Herniler tendinite benzer bulgu verir. Ağrı yanıcı ve batıcı karakterde olup, tam olarak tarif edilemez.
Herninin en yaygın tipi inguinal kanalın posterior duvarında yırtık yada zayıflık sonucu gelişen direkt hernidir.
Ağrı dönme hareketlerinde, mekik hareketlerinde ve özellikle şut çekme sırasında ortaya çıkabilir. Antrenman sonuna doğru ağrı artar. Öksürme, hapşırma ve ıkınma gibi karın içi basıncını arttıran durumlarda ağrı artar (valselva manevrası). Ağrı aynı zamanda uyluğun proksimal medial kısmına ve erkeklerde skrotuma doğru yayılım gösteri
Tedavi cerrahidir (19). Kasık fıtığı tanısı konmuş, tedavide konservatif yaklaşılan hastalarda başarı %38, cerrahi olarak tamiri yapılan hastalarda başarı %72-100 olarak bildirilmiştir. Cerrahi tedavi sonrası başarı ortalama %90 olarak kabul edilmektedir (6).
KASIK AĞRILARININ DİĞER NEDENLERİ:
Vücudun birçok ayrı bölgesindeki problemler ya da bölgedeki diğer hastalıkları ya direkt yada yansıma ağrısı şeklinde kendini kasık bölgesinde gösterebilir .
A- Karıniçi problemler: Akut apandisit M.rectus abdominus kas yaralanmaları ile karışabilir. Apandisitte istirahat halinde de ağrı olması ayırıcı tanıda önemlidir. Batın içi tümörlerde kasık ağrısına neden olabilir.
B- Genitoüriner Problemler:
– Prostatit
– Üriner sistem infeksiyonları
– Erkeklerde genital şişme yada inflamasyon (Epididimit, Hidrosel, varikosel)
– Testis torsiyonu veya rüptürü
– Testis kanseri ve diğer neoplazmlar
– Over kisti
– Pelvik inflamatuar hastalıklar (seksüel yolla bulaşan hast.)
C- Romatizmal Hastalıklar
– R. artirit
– Ankilozan Spondilit
– Rafter’s sendromu
– Gut
– Monoartiküler Artrit
D- Vasküler Problemler
E- Metabolik Hastalıklar
F- Kemik İnfeksiyonları
– Osteomiyelit
– Tüberküloz
G- Tümörler
Kasık çevresi yaralanmalarının önlenmesinde en önemli faktör kasık bölgesi kas ve tendon yapılarının esnekliğinin sağlanmış olmasıdır.Esneklik ile birlikte kas grupları arasında kuvvet dengesizliği olmamalıdır.Antrenman esnasında kullanılan ekipmanlar,zeminin uygunluğu ve antrenaman öncesi uygun ısınma programlarının uygulanması sakatlık riskini azaltacaktır.Özellikle pelvis ve karın bölgesinin stabilitesini sağlayan core egzersizlerinin düzenli yapılması sakatlık riskini azaltacaktır.
